Aca va un codigo
<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type"
content="text/html; charset=iso-8859-1">
<title>FORMULARIO DE ENTRADA DE DATOS</title>
<!-- Created with AOLpress/2.0 -->
</head>
<body bgcolor="#FFFFFF">
<p align="center"><a
href="
http://www.cvneuro.org/neurologia/index.html"><font
face="Arial"><img src="logocvn.jpg"
alt="Comunidad Virtual de Neurología" border="0" width="241"
height="62"></font></a><font face="Arial"> </font></p>
<h2 align="center"><font face="Arial">FORMULARIO DE ENTRADA DE
DATOS </font></h2>
<blockquote>
<hr>
</blockquote>
<blockquote>
<p><font face="Arial"><b>IMPORTANTE:</b> </font><font
size="2" face="Arial">Los datos introducidos podrán ser
consultados solamente por los miembros de la Comunidad
Virtual de Neurología (CVN), que precisan entrar bajo clave
en estas páginas. <strong>Los campos marcados con (*) son de
cumplimentación obligatoria, los demás son opcionales</strong>.
Está prohibida por la Ley de Protección de Datos la difusión
a otras personas ,o entidades, de los datos obtenidos
mediante búsqueda en estas páginas sin la autorización
expresa de los miembros de la CVN. La veracidad de los datos
es solamente responsabilidad del miembro de la Comunidad
Virtual que los ha introducido y a quien pertenecen dichos
datos.</font><font face="Arial"><br>
</font></p>
</blockquote>
<blockquote>
<hr>
</blockquote>
<form action="entrada.php3" method="POST">
<blockquote>
<p> </p>
<table border="0" cellpadding="2">
<tr>
<td><font face="Arial"><b>NOMBRE</b> (*)<br>
<input type="text" size="20" maxlength="50"
name="nombre"></font></td>
<td><font face="Arial"> </font></td>
<td><font face="Arial"><b>APELLIDOS</b> (*)<br>
<input type="text" size="30"
maxlength="60" name="apellidos"></font></td>
</tr>
</table>
<p><font face="Arial"> <b>DIRECCION DE CORREO
ELECTRONICO</b> (*)<br>
(Escribir la dirección completa, sin errores, por
ejemplo minombre@miservidor.com)<br>
<input type="text" size="30" maxlength="60"
name="email"> </font></p>
<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="3">
<tr>
<td><font face="Arial"><b>PROFESION</b> (*)<br>
<select name="profesion" size="1">
<option selected>MEDICO </option>
<option>ENFERMERIA ATS DUE </option>
<option>FARMACIA </option>
<option>BIOLOGIA </option>
<option>PSICOLOGIA </option>
<option>OTRAS</option>
</select></font></td>
<td><font face="Arial">
</font></td>
<td><font face="Arial"><b>ESPECIALIDAD</b> (*)<br>
<select name="especialidad" size="1">
<option selected>NEUROLOGIA </option>
<option>ANATOMIA PATOLOGICA </option>
<option>ANESTESIA </option>
<option>CARDIOLOGIA </option>
<option>CUIDADOS INTENSIVOS </option>
<option>MEDICINA GENERAL </option>
<option>MEDICINA INTERNA </option>
<option>NEUROCIRUGIA </option>
<option>NEUROFISIOLOGIA </option>
<option>NEUROPSICOLOGIA </option>
<option>PEDIATRIA </option>
<option>PSIQUIATRIA </option>
<option>RADIOLOGIA </option>
<option>REHABILITACION </option>
<option>OTRAS </option>
</select></font></td>
</tr>
</table>
<p align="left"><font face="Arial"> <b>PAIS DE
RESIDENCIA</b> (*)<br>
<select name="pais" size="1">
<option selected> ESPAÑA </option>
<option> AFGANISTAN </option>
<option> ALBANIA </option>
<option> ALEMANIA </option>
<option> ALTO VOLTA </option>
<option> ANDORRA </option>
<option> ANGOLA </option>
<option> ANGUILA </option>
<option> ANTIGUA </option>
<option> ANTILLAS FRANCESAS </option>
<option> ANTILLAS HOLANDESAS </option>
<option> ARABIA SAUDI </option>
<option> ARGELIA </option>
<option> ARGENTINA </option>
<option> ARMENIA </option>
<option> ARUBA </option>
<option> AUSTRALIA </option>
<option> AUSTRIA </option>
<option> AZERBAYAN </option>
<option> BAHAMAS </option>
<option> BAHREIN </option>
<option> BANGLADESH </option>
<option> BARBADOS </option>
<option> BARBUDA </option>
<option> BELGICA </option>
<option> BELICE </option>
<option> BENIN </option>
<option> BERMUDA </option>
<option> BIELORRUSIA </option>
<option> BOLIVIA </option>
<option> BOSNIA HERZEGOVINA </option>
<option> BOTSWANA </option>
<option> BRASIL </option>
<option> BRUNEI </option>
<option> BULGARIA </option>
<option> BURKINA FASO </option>
<option> BURUNDI </option>
<option> BUTAN </option>
<option> CAMBOYA </option>
<option> CAMERUN </option>
<option> CANADA </option>
<option> CENTROAFRICANA, REPUBLICA </option>
<option> CHAD </option>
<option> CHECA, REPUBLICA </option>
<option> CHILE </option>
<option> CHINA </option>
<option> CHIPRE </option>
<option> CIUDAD DEL VATICANO </option>
<option> COLOMBIA </option>
<option> COMORES </option>
<option> CONGO </option>
<option> CONGO, REP. DEM. DEL </option>
<option> COREA DEL NORTE </option>
<option> COREA, REPUBLICA DE </option>
<option> COSTA DE MARFIL </option>
<option> COSTA RICA </option>
<option> CROACIA </option>
<option> CUBA </option>
<option> DINAMARCA </option>
<option> DJIBOUTI </option>
<option> DOMINICA </option>
<option> DOMINICANA, REPUBLICA </option>
<option> ECUADOR </option>
<option> EEUU (USA) </option>
<option> EGIPTO </option>
<option> EL SALVADOR </option>
<option> EMIRATOS ARABES UNIDOS </option>
<option> ERITREA </option>
<option> ESLOVAQUIA </option>
<option> ESLOVENIA </option>
<option> ESTONIA </option>
<option> ETIOPIA </option>
<option> FILIPINAS </option>
<option> FINLANDIA </option>
<option> FRANCIA </option>
<option> GABON </option>
<option> GAMBIA </option>
<option> GEORGIA </option>
<option> GHANA </option>
<option> GIBRALTAR </option>
<option> GRANADA </option>
<option> GRECIA </option>
<option> GROENLANDIA </option>
<option> GUADALUPE </option>
<option> GUAM </option>
<option> GUATEMALA </option>
<option> GUAYANA </option>
<option> GUAYANA FRANCESA </option>
<option> GUINEA </option>
<option> GUINEA ECUATORIAL </option>
<option> GUINEA-BISSAU </option>
<option> HAITI </option>
<option> HOLANDA </option>
<option> HONDURAS </option>
<option> HUNGRIA </option>
<option> INDIA </option>
<option> INDONESIA </option>
<option> IRAN </option>
<option> IRAQ </option>
<option> IRLANDA </option>
<option> ISLA ASCENSION </option>
<option> ISLA DE PASCUA </option>
<option> ISLA DE ROTA </option>
<option> ISLA MAYOTTE </option>
<option> ISLA NORFOLK </option>
<option> ISLA REUNION </option>
<option> ISLA SAIPAN </option>
<option> ISLA TINIAN </option>
<option> ISLANDIA </option>
<option> ISLAS CABO VERDE </option>
<option> ISLAS CAIMAN </option>
<option> ISLAS COCOS-KEELIN </option>
<option> ISLAS COOK </option>
<option> ISLAS FEROE </option>
<option> ISLAS FIJI </option>
<option> ISLAS MALVINAS </option>
<option> ISLAS MARSHALL </option>
<option> ISLAS SALOMON </option>
<option> ISLAS SEYCHELLES </option>
<option> ISLAS TUKS Y CAICOS </option>
<option> ISLAS VIRGENES BRITANICAS </option>
<option> ISLAS VIRGENES DE EEUU </option>
<option> ISLAS WALLIS Y FUTUNA </option>
<option> ISRAEL </option>
<option> ITALIA </option>
<option> JAMAICA </option>
<option> JAPON </option>
<option> JORDANIA </option>
<option> KAZAJSTAN </option>
<option> KATAR </option>
<option> KENIA </option>
<option> KIRIBATI, REPUBLICA DE </option>
<option> KUWAIT </option>
<option> KYRGYZ, REPUBLICA DE </option>
<option> LAO, R.D.P. DE </option>
<option> LESOTO </option>
<option> LETONIA </option>
<option> LIBANO </option>
<option> LIBERIA </option>
<option> LIBIA </option>
<option> LIECHTENSTEIN </option>
<option> LITUANIA </option>
<option> LUXEMBURGO </option>
<option> MACAO </option>
<option> MADAGASCAR </option>
<option> MALASIA </option>
<option> MALAWI </option>
<option> MALDIVAS </option>
<option> MALI </option>
<option> MALTA </option>
<option> MARRUECOS </option>
<option> MARTINICA </option>
<option> MAURICIO </option>
<option> MAURITANIA </option>
<option> MEXICO </option>
<option> MICRONESIA, EDOS. FDOS. </option>
<option> MOLDAVIA </option>
<option> MONACO </option>
<option> MONGOLIA </option>
<option> MONTSERRAT </option>
<option> MOZAMBIQUE </option>
<option> MYANMAR </option>
<option> NAMIBIA </option>
<option> NAURU </option>
<option> NEPAL </option>
<option> NEVIS </option>
<option> NICARAGUA </option>
<option> NIGER </option>
<option> NIGERIA </option>
<option> NIUE </option>
<option> NORUEGA </option>
<option> NUEVA CALEDONIA </option>
<option> NUEVA ZELANDA </option>
<option> NUNAVUT </option>
<option> OMAN </option>
<option> PALAU </option>
<option> PANAMA </option>
<option> PAPUA, NUEVA GUINEA </option>
<option> PAQUISTAN </option>
<option> PARAGUAY </option>
<option> PERU </option>
<option> POLINESIA FRANCESA </option>
<option> POLONIA </option>
<option> PORTUGAL </option>
<option> PUERTO RICO </option>
<option> QATAR </option>
<option> REINO UNIDO </option>
<option> RUANDA </option>
<option> RUMANIA </option>
<option> RUSIA </option>
<option> SAMOA AMERICANA </option>
<option> SAMOA OCCIDENTAL </option>
<option> SAN MARINO </option>
<option> SANTA ELENA </option>
<option> SANTA LUCIA </option>
<option> SANTO TOME Y PRINCIPE </option>
<option> SENEGAL </option>
<option> SIERRA LEONA </option>
<option> SINGAPUR </option>
<option> SIRIA </option>
<option> SOMALIA </option>
<option> SRI LANKA </option>
<option> ST. KITTS </option>
<option> ST. PIERRE Y MIQUELON </option>
<option> ST. VICENTE Y GRANADINAS </option>
<option> SUAZILANDIA </option>
<option> SUDAFRICA </option>
<option> SUDAN </option>
<option> SUECIA </option>
<option> SUIZA </option>
<option> SURINAM </option>
<option> TAILANDIA </option>
<option> TAIWAN </option>
<option> TAJIKISTAN </option>
<option> TANZANIA </option>
<option> TIMOR ORIENTAL </option>
<option> TOGO </option>
<option> TOKELAU </option>
<option> TONGA </option>
<option> TRINIDAD Y TOBAGO </option>
<option> TUNEZ </option>
<option> TURKMENISTAN </option>
<option> TURQUIA </option>
<option> TUVALU </option>
<option> UCRANIA </option>
<option> UGANDA </option>
<option> URUGUAY </option>
<option> UZBEKISTAN </option>
<option> VANUATU </option>
<option> VENEZUELA </option>
<option> VIETNAM </option>
<option> YEMEN </option>
<option> YUGOSLAVIA (Serb-Maced-Kosov-Mtngro) </option>
<option> ZAMBIA </option>
<option> ZIMBABWE </option>
<option> OTROS PAISES </option>
</select> </font></p>
<p align="left"><font face="Arial"> <b>AREAS DE
INTERES PREFERENTE (marque las casillas correpondientes):</b></font></p>
<div align="center"><center><table border="0"
cellpadding="2">
<tr>
<td valign="top"><font face="Arial"><b><input
type="checkbox" name="cefaleas" value="si"></b></font><font
size="2" face="Arial">Cefaleas<br>
<input type="checkbox" name="demencias"
value="si">Demencias<br>
<input type="checkbox" name="desmielinizantes"
value="si">Desmielinizantes<br>
<input type="checkbox" name="epilepsia"
value="si">Epilepsia y EEG<br>
<input type="checkbox" name="gestion" value="on">Gestión
y Asistencia<br>
<input type="checkbox" name="historia" value="si">Historia
de la Neurología<br>
<input type="checkbox" name="vascular" value="si">Ictus
y Neurosonología<br>
<input type="checkbox" name="neuroanatomia"
value="si">Neuroanatomía<br>
<input type="checkbox" name="neurocirugia"
value="si">Neurocirugía</font></td>
<td valign="top"><font face="Arial"><b><input
type="checkbox" name="neuroendocrinologia"
value="on"></b></font><font size="2" face="Arial">Neuroendocrinología<br>
<input type="checkbox" name="neurofarmacologia"
value="si">Neurofarmacología<br>
<input type="checkbox" name="neurofisiologia"
value="si">Neurofisiología<br>
<input type="checkbox" name="neurogenetica"
value="si">Neurogenética<br>
<input type="checkbox" name="tropical" value="si">Neurología
Tropical<br>
<input type="checkbox" name="neuromuscular"
value="si">Neuromuscular y EMG</font><font
face="Arial"> <br>
<b><input type="checkbox" name="neuroftalmologia"
value="si"></b></font><font size="2" face="Arial">Neuro-Oftalmología<br>
<input type="checkbox" name="neurooncologia"
value="si">Neuro-Oncología<br>
<input type="checkbox" name="neurootologia"
value="si">Neuro-Otología</font></td>
<td valign="top"><font size="2" face="Arial"><input
type="checkbox" name="neuropatologia" value="si">Neuropatología<br>
<input type="checkbox" name="neuropediatria"
value="si">Neuropediatría<br>
<input type="checkbox" name="neuropsicologia"
value="si">Neuropsicología<br>
<input type="checkbox" name="neuropsiquiatria"
value="si">Neuropsiquiatría<br>
<input type="checkbox" name="neurorehabilitacion"
value="on">Neuro-Rehabilitación<br>
<input type="checkbox" name="neurorradiologia"
value="si">Neurorradiología<br>
<input type="checkbox" name="trasmovimiento"
value="si">Trastornos del Movimiento<br>
<input type="checkbox" name="sleepdis" value="si">Trastornos
del Sueño<br>
<input type="checkbox" name="otrasesp" value="si">Otras
Areas Neurológicas</font></td>
</tr>
</table>
</center></div><p><font face="Arial"><b>NOMBRE DEL CENTRO
DE TRABAJO</b><br>
<input type="text" size="45" maxlength="200"
name="centro"> </font></p>
<p><font face="Arial"><b>DIRECCION POSTAL (del domicilio
o bien del centro de trabajo)</b><br>
<input type="text" size="60" maxlength="200"
name="direccion"> </font></p>
<p><font face="Arial"><b>CIUDAD DE RESIDENCIA</b><br>
<input type="text" size="45" maxlength="200"
name="poblacion"></font></p>
<table border="0" cellpadding="2">
<tr>
<td><font face="Arial"><b>PROVINCIA</b><br>
<input type="text" size="20" maxlength="50"
name="provincia"></font></td>
<td><font face="Arial">
</font></td>
<td><font face="Arial"><b>CODIGO POSTAL</b><br>
<input type="text" size="8" maxlength="10"
name="cpostal"></font></td>
</tr>
</table>
<table border="0" cellpadding="2">
<tr>
<td><font face="Arial"><b>TELEFONO </b><br>
<input type="text" size="15" maxlength="15"
name="telefono"></font></td>
<td><font face="Arial"> </font></td>
<td><font face="Arial"><b>FAX</b><br>
<input type="text" size="15" maxlength="15"
name="fax"></font></td>
<td><font face="Arial"> <b>(Poner el prefijo
internacional<br>
por ejemplo para España el 34)</b></font></td>
</tr>
</table>
<p><font face="Arial"><b>DIRECCION DE PAGINA WEB</b><br>
<input type="text" size="60" maxlength="200"
name="url"> </font></p>
<p><font face="Arial"><b>Revise el formulario antes de
enviar los datos. Después pulse con el ratón (solamente
una vez) el botón "Enviar Datos" y espere a
que aparezca la confirmación de datos introducidos.</b> </font></p>
<p align="center"><font face="Arial"><input type="submit"
value="Enviar Datos"> <input
type="reset" value="Borrar Datos"> </font></p>
</blockquote>
</form>
<p><font face="Arial"> </font></p>
<p align="center"><font face="Arial"> </font></p>
<hr>
<p align="center"><font size="2" face="Arial"><b><i><br>
Webmaster: </i></b></font><a
href="
http://www.geocities.com/HotSprings/9876/indice.html"><font
size="2" face="Arial"><b><i>E. Botia y M.A. Barberà</i></b></font></a><font
size="2" face="Arial"><b><i> E-Mail: </i></b></font><a
href="mailto:ebotia@cvneuro.org"><font size="2" face="Arial"><b><i>ebotia@cvneuro.org</i></b></font></a><font
size="2" face="Arial"> </font></p>
</body>
</html>
Y aca va el formulario
http://www.infodoctor.org/cvneuro/directorio/entrada.html
Emerson, el domingo, 18 de mayo de 2008, 23:09:18
